Als ook Uw belangen worden getroffen door de zorgverzekeringswet meldt U dan bij ons aan
	* verplicht veld
Heer/mevrouw:	Heer / Mevrouw
Voorletters:
Achternaam:	*
Adres:	*
Postcode:	*
Woonplaats:	*
Woonland:	*
en
Heer/mevrouw:	Heer / Mevrouw
Voorletters:
Achternaam:
E-mail adres:	*
(Heeft uzelf geen e-mail dan kan uiteraard ook een adres van vrienden of kennissen worden gebruikt.)
Wij verzoeken 75 euro p.p. Indien noodzakelijk mag het minder zijn, indien mogelijk graag meer
Zal .Euro p.p overmaken op onderstaande Nederlandse bankrekening
rekeningnr 11 98 17 624 t.n.v. JK Vreeswijk te Montbernard inz ICNG IBAN : NL88RABO0119817624 BIC : RABONL2U